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山西省人民政府


山西省人民政府令
第１５５号

　　《山西省社会保障资金审计监督办法》已经２００２年７月２４日省人民政府第８９次常务会议通过，现予公布，自２００２年１０月１日起施行。

省长　　刘振华
二００二年七月三十一日


山西省社会保障资金审计监督办法


　　第一条　为了规范我省社会保障资金审计监督工作，强化社会保障资金管理，确保社会保障资金的安全完整和有效使用，维护社会公共利益，根据《中华人民共和国审计法》和有关法律、法规，制定本办法。
　　第二条　本办法所称社会保障资金，是指依法征收、国家提供和社会筹集的社会保险、社会优抚、社会救济、社会福利等专项资金。
　　第三条　本办法所称社会保障资金审计，是指审计机关依照法律规定，对本级人民政府有关部门及下级人民政府管理的社会保障资金的筹集、使用和管理情况进行的审计监督。
　　第四条　接受审计监督的社会保障资金包括：
　　（一）社会保障补助资金；
　　（二）养老、失业、医疗、工伤、生育等社会保险基金；
　　（三）居民最低生活保障、救灾救济、优抚安置、社会福利基金，以及残疾人事业费和就业保障金；
　　（四）国家发展公共医疗卫生事业的补助资金；
　　（五）住房公积金；
　　（六）社会募集资金；
　　（七）法律、法规、规章以及国家有关部门和省人民政府确定的社会保障资金。
　　第五条　审计机关对社会保障资金审计监督内容包括：
　　（一）本级人民政府有关部门和下级人民政府执行有关社会保障的法律、法规、规章和制度情况；
　　（二）有关部门社会保障资金年度预算和计划执行情况及财务收支的真实性、合法性和效益性；
　　（三）财政部门对社会保障资金的分配、拨付和管理情况；
　　（四）劳动和社会保障等部门对养老、失业、医疗工伤、生育等社会保险基金的征收、拨付和管理情况；
　　（五）民政部门对居民最低生活保障、救灾救济、优抚安置、社会福利基金等专项资金的使用、管理情况；
　　（六）卫生部门及非营利性医疗机构对国家发展公共医疗卫生事业专项补助资金的使用、管理情况；
　　（七）住房公积金管理机构对住房公积金的使用、管理情况；
　　（八）残疾人联合会、红十字会、慈善机构等社会团体对残疾人事业费、就业保障金以及社会募捐资金的使用、管理情况；
　　（九）机关、企业、事业单位和社会团体依法交纳社会保险费、住房公积金、残疾人就业保障金等情况；
　　（十）法律、法规和规章规定其他需要审计的内容。
　　第六条　审计机关应当对本级人民政府有关部门用于开展社会保障工作的行政事业费收支情况进行审计监督。
　　第七条　审计机关可以对本级人民政府有关部门和下级人民政府管理的社会保障资金筹集、使用和管理情况进行专项审计调查。
　　第八条　市、县人民政府应当加强对社会保障资金审计监督工作的领导。开展社会保障资金审计监督工作所必须的经费，由本级人民政府予以保证。
　　第九条　省审计机关主管全省社会保障资金审计工作，负责省级社会保障资金的审计。市、县审计机关负责本行政区域内的社会保障资金审计工作。
　　第十条　社会保障资金管理部门内部审计机构，应当接受同级审计机关的业务指导。
　　第十一条　审计机关依法对社会保障资金进行审计监督，不受其他行政机关、社会团体和隔个人的干涉。
　　第十二条　审计机关对社会保障资金实行“上审下”与“同级审”相结合的审计方式，但应当防止不必要的重复审计。
　　第十三条　社会保障资金审计根据上级审计机关部署、本级人民政府安排和年度审计项目计划进行。
　　第十四条　审计机关和审计人员开展社会保障资金审计或者审计调查时，被审计单位和有关人员应当给予支持配合，提供与审计事项有关的资料，并对所提供资料的真实性和完整性作出承诺。任何组织和个人不得拒绝、阻碍审计人员依法执行职务，不得打击报复审计人员。
　　第十五条　财政、劳动和社会保障、民政、卫生、住房公积金管理机构、残疾人联合会和红十字会等单位，应当按年度向同级审计机关报送下列资料：
　　（一）财政批复的社会保障资金预算或计划以及本部门向所属单位批复的社会保障资金预算或计划文件；
　　（二）预算或计划调整变动情况文件；
　　（三）社会保障资金收支决算；
　　（四）本部门制定的有关社会保障资金征收、使用和管理的规范性文件及其他有关资料。
　　第十六条　审计机关应当按照国家规定的审计程序实施社会保障资金审计。审计结束后，审计机关应当对审计事项作出审计评价，出具审计意见书。
　　审计机关对违反国家规定的社会保障资金收支管理行为，依法作出审计处理或处罚决定；重大问题向本级人民政府和上一级审计机关报告，并向有关部门提出处理、处罚建议；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
　　第十七条　审计机关应当在社会保障资金审计项目终结后，向本级人民政府和上一级审计机关提出审计结果报告。审计结果应当作为本级人民政府向人民代表大会常务委员会提出审计机关对预算执行情况审计工作报告的一项重要内容，并按规定进行审计公告。
　　第十八条　被审计单位应当执行审计决定；未按规定期限和要求执行审计决定的，审计机关应当责令执行；仍不执行的，予以通报批评或者公开披露，并申请人民法院强制执行。
　　第十九条　被审计单位违反《审计法》规定，拒绝或者阻碍社会保障资金审计的，审计机关应责令改正，并给予警告；拒不改正的，依法追究责任。
　　第二十条　设计人员依法办理审计事项时，应当客观公正、实事求是。对审计人员在审计过程中的重大过失和违法行为，审计机关应当进行调查，并按照有关法律、法规的规定处理。
　　第二十一条　本办法自２００２年１０月１日起施行。
新疆维吾尔自治区阿克苏地区行政公署办公室


阿行署办〔2008〕82号


印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

各县（市）人民政府，地区各有关部门：
为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，地区制定了《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，经行署研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。

二○○八年六月二十日

阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用
结 算 办 法

第一条 为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，根据《阿克苏地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（阿行署办发〔1999〕108号,以下简称《实施方案》），结合地区实际，制定本办法。
第二条 根据《实施方案》确定的管理范围，劳动保障行政部门是参保人员基本医疗保险制度改革的管理机构，负责基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责参保人员的基本医疗保险经办工作。
第三条 基本医疗保险医疗费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则开展，并建立基本医疗保险统筹基金风险储备金和补偿制度，实行以“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”相结合的混合式结算办法。
第四条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订当年服务协议书，并按协议书履行双方的责任和义务。定额结算的标准、服务单元结算标准根据不同级别定点医疗机构来确定，结算内容只限住院统筹基金。住院统筹基金包括：基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助、国家公务员医疗补助。
第五条 结算办法：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构结算基本医疗保险统筹基金时，应根据上年度基本医疗保险统筹基金收支情况及医疗卫生资源结构，合理确定不同等级定点医疗机构全年统筹基金费用总量。通过定额结算和服务单元的结算方式，将年费用总量分解至每月。
（二）各定点医疗机构在按照服务单元医疗费用结算时，医疗费用的统筹部分高于本服务单元限额的，超出部分由医疗机构承担；低于服务单元限额的，据实进行结算。
（三）各定点医疗机构超出年定额结算费用总量10％以内的部分，按90％进行补偿；超出年定额结算费用总量11—20％以内的部分，按80％进行补偿；超出年定额结算费用总量21—30％以内的部分，按70％进行补偿；超出年定额结算费用总量30％以上的部分，仍按70％进行补偿，其余部分由各定点医疗机构自行承担。以上均实行分段计算。
第六条 结算程序：
（一）社会保险经办机构应根据当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总量，预留10％的风险储备金，然后根据历年异地人员就医、本地现金结算和定点医疗机构业务结算量等进行本年度基本医疗保险统筹基金的分配。
（二）在结算个人账户资金时，应从基本医疗保险个人账户资金中支付给定点医疗机构或定点零售药店。异地安置参保人员在外地住院的，参保人员因公出差或学习、常驻外地工作、批准探亲在外因病住院的，符合转诊、转院规定住院的，其它符合规定的医疗保险费用，由参保人员先行垫付后，由当地医改办按规定进行报销。
第七条 为确保基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效，社会保险经办机构与各定点医疗机构应严格执行医疗费用结算程序。
（一）社会保险经办机构应根据“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”，编制基本医疗保险基金收支总量预算，并于每年1月20日前报劳动保障行政部门、财政部门审核、批准。
（二）定点医疗机构每月10日前将上月基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助统筹基金支出费用报表及相关资料报社会保险经办机构审核，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（三）参保人员在定点医疗机构门诊就医，在定点零售药店购药，由参保人员凭医疗保险证直接与定点医疗机构、定点零售药店结算，所需费用从个人医疗账户中划账，个人医疗账户余额不足支付的，由参保人员本人现金支付。
（四）定点医疗机构、定点零售药店将支付的门诊医疗费用在微机中单独记账，每月10日前将医疗保险费用支出报表及相关资料，报社会保险经办机构审核后，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（五）对各定点医疗机构每月扣减的预留金：按照月定额加服务单元的统筹基金与门诊个人账户支出总额的10%作为预留金，超出月定额加服务单元的部分暂不支付。
对各定点零售药店每月扣减的预留金：按照门诊个人账户支出总额的10%作为预留金。
（六）预留金的返还直接与定点医疗机构、定点零售药店年终考核结果挂钩。年终考核得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全额返还；年终考核得分在89—70分的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低二个百分点；年终考核得分在70—60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低3个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全扣并取消资格（具体详见《地直本级定点医疗机构管理考核暂行办法》（阿行署发〔2007〕69号））。
第八条 社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订协议，明确基本医疗保险统筹基金的总量指标、医疗服务质量管理指标等，并按协议实施双方的责任、义务。
第九条 在一个基本医疗保险统筹基金决算年度后，由社会保险经办机构及时根据对各定点医疗机构下达的年度总量指标，按照本办法的有关规定进行核算和补偿，核算和补偿方案报劳动保障和财政部门备案。
第十条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、有效治疗，不得以任何理由推诿和拒绝参保病人就医，逐步建立参保人员双向转诊和选择定点医疗机构就医制度。
第十一条 劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查，及时通报检查的情况并提出调整意见。
第十二条 基本医疗保险统筹基金决算年度为当年7月1日至第二年的6月30日。
第十三条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起执行。本办法施行前制定的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第十五条 各县（市）可参照本办法执行。