浅谈独立审判理想与现实的契合
陈新
论文提要：
司法公正是司法活动的追求，法治是实现人类社会公正的最佳方式，而法院超然的地位，高度的司法权威，是法治的核心内容，法官作为司法公正的主体，对司法公正的实现，发挥着决定性的作用。随着社会主义法制的不断健全和完善，公平、公正、独立、中立等现代司法理念的确立，独立审判的话题越来越被提到更高的高度。我国现行的审判体制，已不能适应目前的形势发展的需要。根据现代的司法理念及司法实践，笔者拟就独立审判的理论及立法概况、独立审判的科学内涵、我国独立审判的现状、独立审判理想与现实的契合等方面对独立审判理想与现实的契合这一课题作一些浅显的探讨。（全文约11500字）
导言：司法公正是人类自有司法活动以来不懈追求的永恒话题，法治是人类社会公正的最佳方式，而法院的超然地位，高度的司法权威，是法治必不可少的核心内容，法官作为司法公正的主体，对司法公正的实现，发挥着决定性的作用。随着社会主义法制的不断健全和完善，公平、公正、独立、中立等现代司法理念的确立，独立审判的话题越来越被提到更高的高度。本文就独立审判的法律依据、科学内涵、我国实现独立审判的障碍以及如何实现独立审判的理想与现实的契合等方面作一些浅显的探讨，以求教于同仁。
一、独立审判的理论及立法概况
“一切有权的人都容易滥用权力，这是万古不易的一条经验。有权的人使用权力一直到遇到有界限的地方才休止” 1。基于对这一现象的认识，早在亚里士多德时，他就特别强调权力分工的意义，力图以中庸的原则、权力主体的交替、权力机关的分工，职能的细化及相应法律制度的配套措施，来消除实践中出现的或将来可能出现的权力扩张，限制权力的越界，以保证社会正义的实现。这一思想给予以后的西方思想家们以重要的启迪，并引导其努力防止和制约权力滥用的法官。十八世纪法国著名思想家孟德斯鸠在对西方的政治、法律制度及历史悉心考察之后，结合自己的法律职业经历而深刻领悟到“要防止滥用权力，以权力制约权力”。从而在其不朽的著作《论法的精神》一书中提出了著名的“三权分立”。虽然我国并不实行“三权分立”，但独立审判是宪法、法律确立的一项基本原则。独立审判这一光辉思想首次在
新中国出现就以立法的形式用国家根本大法表达出来。我国第一部宪法即1954年宪法规定：“人民法院独立进行审判，只服从法律”。1982年修改后的宪法第126条又对独立审判原则进一步明确和深化“人民法院依照法律规定独立行使审判权，不受行政机关、社会团体和个人的干涉”。1988、1993、1999年，我国宪法3次修改都原文保留了独立审判这一原则。此外，我国人民法院组织法、法官法、刑事诉讼法、民事诉讼法和行政诉讼法都规定了独立审判的原则。可见独立审判不仅是一项重要的宪法原则，而且是一项重要的诉讼原则，还是人民法院一项重要的组织原则，具有鲜明的时代性和针对性。人民法院组织法第4条关于独立审判的条文与宪法规定的条文完全相同。法官法第1条明确规定了“保障人民法院依法独立行使审判权”的原则，第8条第2款规定法官“依法审判案件不受行政机关、社会团体和个人干涉”的
1、孟德斯鸠：《论法的精神》上册，张雁深译，商务印书馆1961年版，第162页
权利。这是依宪法原则规定的人民法官应有的权利。我国第1 部刑事诉讼法第三条规定“审判由人民法院负责。其他任何机关、团体和个人都无权行使这些权力。”这一规定虽无独立审判的文字，实际上有独立审判的含义。修改后的刑事诉讼法不但保留了原来的这段条文，而且依照宪法规定增加了第5条规定：“人民法院依照法律规定独立行使审判权，人民检察院依照法律规定独立行使检察权，不受行政机关、社会团体和个人的干涉”。民事诉讼法第6条规定：“民事案件的审判权由人民法院行使。人民法院依照法律规定独立进行审判，不受行政机关、社会团体和个人的干涉”。行政诉讼法第3条规定：“人民法院依法对行政案件行使审判权，不受行政机关、社会团体和个人的干涉”。
由此，独立审判这一重要的宪法原则和人民法院组织法活动原则，在上述三大诉讼法中均作出了系统的规定，这是独立审判原则的具体化和特定化。从立法的角度而言，独立审判原则在我国宪法和法律中是一贯的和明确的。
二、独立审判的科学内涵
简单地说，独立审判是指司法机关在审判各类案件时，根据自己对案件事实的评判和对法律的理解，独立自主地作出裁判，不受任何外来的影响。
独立审判历经从政治思想原则，到宪法原则，再到司法审判活动准则的演变过程，是一项为现代法治国家普遍承认的基本法律准则，在所有法治国家中都具有普遍的意义和丰富的内涵。作为一项宪法原则，它调整着国家司法审判机关与立法行政等其他职能部门的关系，确认司法审判权的专属性和独立性，是现代法治的基石和法院组织制度的基础；作为一项司法审判活动准则，它确保法院审判权的公正行使，防止法官的审判活动受到来自外在的不当干预、影响和控制，使法院的司法审判工作真正成为公民维护自身利益的最重要，也是最后一道屏障。没有审判独立，就没有现代意义上的司法审判制度。司法的终极目的是追求社会的公平与正义，而司法公正不是一个抽象的概念，而是以司法活动为载体，通过程序公正和裁判公正具体的形态表现出来。无数个案的公正构成了司法公正的综合体，而法官正是这个公正运动过程中能动的主体。从抽象的观念上讲，法官是人们理念中正义的化身，当自然的正义被无情地破坏之后，人们追求正义恢复就只能向“人间的上帝”—法官来求救，法官已成为正义的化身。司法权就其本性来说就是纠纷的裁判性，裁判性又决定了裁判者必须是中立的第三方，为保持中立，裁判者必须是独立的，只服从裁判的规则（法律），凭自己的理智和良心作出公正的裁决，没有独立就没有公正。因此，独立审判的内容可以包括两方面，一是基于审判的权力方面的理解，即“审判权独立”，在国家的结构中，居于不依赖也不受行政权、立法权干预的独立地位。强调国家权力的分立和分工，审判权只能由法院行使，其他任何机关不得行使，即“法院独立”。人民法院依法独立行使审判权仅服从法律。另一方面从审判的裁判方面来理解，就是“法官独立”。在诉讼中，法官审核证据，认定事实，适用法律，作出裁判，仅依照法律规定，独立自主地进行，不受其他法官和法院其他行政人员的干预和影响。在特定具体事实之审理程序终结或确定以后，就其审理程序是否违法或裁判内容是否正确，不允许对法官进行批评、调查或追究责任2。正如马克思所说，“法官除了法律就没有别的上司”。法官的责任是当法律运用到个别场合时，根据对法律的诚挚的理解来理解法律。美国法学家亨利·米斯精辟地指出：“在法官作出判决的瞬间，被别的观点，或者被任何形式的外部权势或压力所控制或影响，法官就不复存在了-----法院必须摆脱胁迫，不受任何
2、参见丘联恭《司法之现代化与程序化》第45页、73页
控制和影响，否则他们就不再是法院了”3。由此，独立审判包括法院独立和法官独立。法院独立即形式意义上的司法独立，指法院在组织机构、活动方式上的独立，指法院的审判职能对其他国家职能完全独立，如行政职能、立法职能、检察职能；对其他政治因素、社会因素也完全独立，如政党、团体、社会舆论等。完全意义上的法院独立应包括以下几项内容：
第一、机构的独立。为实现国家审判职能而设立的法院必须独立于其他机构。这是法院独立的关键要素。法院是司法权的载体、司法权实现的组织形式，法院与其他机构分开而独立存在，是司法权独立运行的前提。法院在机构上的独立一般表现为：对立法机构、行政机构的独立。法院的审判活动不受立法机构、行政机构的干涉和干扰，这在成熟的市场经济国家实践中已
不存在问题。另，司法机构的设立、撤消、合并均由法律规定。
第二、法院财政的独立。应该说，法院的运转和司法职能的实现，不应当存在物质利益的干扰，只有这样，才能完全，公正地实现司法职能。为此，法院必须保持物质利益上的独立。财政的独立要求法院的财政预算、经费开支能够不受干扰独立地运作 。只有保证足够的预算，法院才可能独立地、公正地、不受影响地履行司法职能。
3、转引自[英]罗杰·科特威尔：《法律社会学导论》华夏出版社1989年版，第236页4、韩波著《法院体制改革研究》，人民法院出版社2003年版，第61页）。
第三、法院人事的独立。法院人事的独立，主要指法官职位独立，法官与国家公务员、立法机关工作人员职位分离，法官的任免、升迁在独立的人事体系内运行，以法院自行管理为主4。法官独立即实质意义上的司法独立，这也是司法独立的核心内涵。所谓独立性，从哲学上看，包括主观和客观两个要素：在主观方面，独立性意味着主体的自由意志，即主体可以根据自己
的内心判断、意愿和理性自由作出决定、采取行为。换言之，司法主体能够自己选择行为方式与内容，由自己的理性，有意思的目的所驱使，成为一个能自我决定的行动者，而不是成为别人意志的工具或他人行为的对象，受外来原因和别人决定左右。客观方面的独立性，根本上意味着主体能够在不受他人阻碍、指令的情况下，有自由活动的广阔空间。因此，杜绝、禁止客观存在的各种外在干预方式是此一方面独立性的内涵所在5。法官独立即法官在审判案件中，只尊重事实、服从法律，不受其他法官、法院的司法行政制度影响和干涉，法官对自己的审判行为独立承担责任的制度。法官独立在世各国已经成为一个被广泛接受和普遍遵守的原则，法官独立的提出，是司法独立理论和实践发展到一定阶段后，社会对法院的司法活动提出的更高要求。法官独立是司法独立的最高形态，法官个人独立与法院独立是司法独立不可分割的两个方面，没有法院独立，单个法官无法履行其职责；同样，如果法官不能免于其独立审判可能会带来种种担心，就不可能有独立的审理与判决，也就不可能有司法独立。法院独立审判与法官个人独立之间的关系就如同结构与其组成部分之间的关系，没有一个好的结构，组成部分毫无根据，没有组成部分，结构毫无意义6。正因为如此，世界上绝大部分国家的司法独立都强调这两方面。如德国基本法第97条规定：“法官具有独立性，只服从宪法和法律”。日本宪法第76条规定：“所有法官依良心独立行使职权，只受本宪法和法律的约束”。保障法官独立也是现代西方国家司法制度尤其是法官制度的核心，对于法官的资格、任命、任期、薪俸、惩戒、免职、退休等各个方面都作了详细规定，重要的制度和措施有：由法律家充任法官；高度集中的
5、左为民、周长军《变迁与改革——法院制度现代化研究》，法律出版社2000年版，第36-37页
6、周汉华《论建立独立开放与能动的司法制度》载于《法学研究》1995年第5期
任命体制；法官的身份得到法官不可更换制、高薪制专职制和退休制等制度的切实保障；严格的弹劾惩戒程序。香港法律规定每一位法官就任前都必须作出的“以无惧、无偏、无私、无欺”之精神，维护法制，主持主义的宣言，典型地体现了法官良心独立的意蕴，即法官不受任何外部不当或无关因素的影响，仅仅依据法律和法律程序，按照自己的理性和良心进行审理并作出判决7。而我国，虽然法官法第8条与其他有关法律规定为法官独立行使职责提供了保障，并也已正式签署《公民权利和政治权利国际公约》，承认法官内部实行法官独立审判，以顺应世界潮流。但在司法实践中法官并未能够完全独立。在法院内部，经常实行审理和判决的分离，即对案件的审理由独任审判或合议审判的审判人员进行，而对案件的最后裁判却由庭长、审判委员会、主管院长最后决定。在法院外部，上级法院对下级法院的独立审判也有不适当干预，如某些案件在作出裁判前，上级法院对下级法院具体案件定调划框甚至对个别案件直接下达判决指示（包括下级法院主动请示要求先定后审）这实际上是将行政隶属关系混同于法院的审判监督及审级监督关系，事实上干扰了法院的独立审判。对于这种状况，目前尚缺乏有效的排除机制8。
法官独立包括以下内涵：
第一、法官是独立自主的审判权主体。法官通过独任制或合议制自主行使审判权，主持庭审，查明事实，作出判决。法官的这种独立自主性的直接对象主体主要包括本法院的院长、庭长以及其他法官，本级法院的审判委员会、上级法院、法官本人的社会关系、舆论和传媒等。法官只有超脱于上述对象主体，才能获得完整的独立性。
7、李勤模《现代司法理念与司法为民》第4页，中国法院网
8、钱卫青《法苑新论》，法律出版社，1996年3月版，第4页
第二、法官是独立的审判责任主体。权责统一是权利行使的基本法则。法官独立行使审判权，意味着他要对自己的权力行为单独承担责任，在赋予法官独立地位和相对较大权力的情况下，必须建立和完善明确的法官责任制。从诉讼制度的发展来看，一方面是世界各国的立法及司法实践，不断重视和强调法官的主动精神和创造意识，表现为立法中一般性条款受到重视和司法中自由裁量权的运用。而另一方面，制度上对法官个人行为的制约也越来越趋于强化。建立法官的独立制和责任制也应当成为我国当前司法改革所应追求的目标。
我国现行的审判体制，其中许多作法是建国初期乃至解放前革命根据地的法院的作法的习惯延续，那是在特定历史条件下，基于实体法和程序法都缺乏、审判员的水平普遍不高的情形而产生的，案件由庭长、院长审批。而实际上，庭长、院长的这一权限并无法律依据。这样做，其实超越了法律赋予其应有的职权范围。前面分析了法院组织法和三大诉讼法都明确了人民法院审理案件实行合议制或独任制，换言之，只有合议庭和独任审判员才是法定的审判组织，其他任何组织及个人，包括人民法院内部除审判委员会以外的组织和个人，都不能代替行使审判权。而案件审批的初衷是担心法官以权谋私，于是层层汇报、把关、层层审批，其实这样做不但避免不了所谓的以权谋私，而且还可以导致承办人不负责任9。由于案件层层把关，大量案件由庭长、院长或审判委员会决定，案件审理的好坏不能与法官个人的责任联系，即使是错案也往往找不到责任者。更为糟糕的是，责任不明为徇私舞弊创造了条件，审判人员可以在集体的名义下，行个人私利，而且不会或难以受到追究。尤其应该看到的是，在这样一种体制下，法官容易养成不思进取的惰
9、王怀安《关于审判方式改革的几点思考》
性。当个人法律素养高下并不决定案件的审理的时候，恐怕没有太多的人会费心钻研业务，也有可能不太在意案件的质量。
第三、法官的独立性受法律保障。法官职务的稳定性、法官的任免、惩戒、升迁、调动程序的正当化等都应受到法律的保障10。法官非因法定事由、非经组织程序，不被免职、降职、辞退或者处分，法官非违反法律，不受追究，即使审判有误，只要法官行为正当，就应推定其已经尽职而免除责任，除非有证据证明该错误的造成是其故意行为。
随着法官职业化建设的不断加强，审判方式改革的进一步深化，法官独立更具有其合理性：首先，法官独立体现了审判权的同质性、平等性。法官职务是审判权的的惟一载体，法院里只有法官没有长官，“法官除了法律就没有别的上司”。“法官在作成判决之过程中，应独立于同僚及监督者，任何司法职位高低，在案件的裁决上，每一个法官拥有平等的权利”11。其次，法官独立是司法公正的要求。司法公正是司法的生命，而司法公正通过法官公正的裁判活动得到实现。法官为了实现自己的独立裁判，必须具有独立的地位。如果有人能够经常随意地对法官发布命令或指示，那么，法官除了服从法律以外，还要服从这些权势者的意志。当权势者的意志与法律的普遍意志相抵触时，就会产生法官应服从谁的问题。这时，法官对案件的判断与对权势者的敬畏联系在一起，而对权势者的敬畏程度又影响着法官的职业前程。对某人生活有控制权，就等于对其意志有控制权。对法官的支配力比如支配着法官对案件的判断，法官便会出现对权势者的敬畏而偏离法律12。培根说：“一
10、韩波著《法院体制改革研究》，人民法院出版社，2003年版第183页
11、参见周道鸾主编《外国法院组织与法官制度》人民法院出版社，2000年版，第587页）
12、陈卫东、韩红兴著“以法官独立为中心 推动我国法官制度的现代化”，载《人民司法》2002年
第2期）
德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法
山东省德州市人民政府办公室
德州市人民政府办公室关于印发《德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法》的通知
德政办发〔2010〕38号
各县(市、区)人民政府(管委会),市政府各部门:
《德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
德州市人民政府办公室
二○一○年十二月三十一日
德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为完善城镇医疗保险政策,提高城镇医疗保险保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、市政府《关于印发〈德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的通知》(德政发〔2000〕157号)、市政府《关于印发〈德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(德政发〔2008〕23号)等规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法所称城镇医疗保险是指城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险,城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗救助社会统筹(以下简称大额医疗保险)和逐步实施的公务员补助医疗保险,以及企业为职工建立的补充医疗保险。
第三条 本办法适用于我市行政区域内的城镇职工和城镇居民。城镇职工是指所有用人单位,包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)的职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员,下同);乡镇企业的职工;城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员(以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员)等(以下简称个体劳动者)。城镇居民是指中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生);托幼机构在册儿童以及未满18周岁的未成年人;男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民;全日制在校大学生(含职业学院的大专生);其他符合条件的非从业城镇居民。
第四条 城镇基本医疗保险市级统筹,按照统一管理、分级经办的原则,实行统一的政策和管理办法,做到统一参保范围和项目,统一缴费基数,统一缴费比例,统一支付标准,统一经办流程,统一信息管理。各县(市、区)不得自行调整或制定医疗保险政策。建立调剂金制度,并逐步提高调剂比例,最终实现统收统支。坚持以收定支原则,适时调整医疗保险费率和待遇标准,合理控制基金结余,完善政策办法,促进医疗保险基金的增收节支。
城镇基本医疗保险市级统筹采取分步实施的办法,德城区、经济开发区、运河经济开发区2010底前先行实施,其他县市2011年12月底前实施。
第五条 市人社局负责组织实施城镇医疗保险市级统筹工作,制定有关实施细则。
第六条 财政、卫生、审计等有关部门,按照各自职责范围,配合人社部门做好本办法的实施工作。
第二章 城镇职工基本医疗保险
第一节 医疗保险费征缴
第七条 城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳,用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资总额为基数,按6%的比例缴纳;职工个人缴费按本人上年度工资总额为基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的,以在岗职工平均工资的60%为缴费基数;超过300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险,以全省上年度在岗职工平均工资为基数,按8%的比例缴纳。缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%,最高不得超过300%。
应参保而未参保企业及个人应按规定补足基本医疗保险费,其符合国家和省有关规定的连续工龄或缴纳养老保险的年限,视同为医疗保险缴费年限。未按规定时间参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其从业人员,应按规定补缴应缴未缴的医疗保险费。补缴医疗保险费的标准应按城镇职工基本医疗保险基金15%的年结余率计算补缴数额,补缴的基本医疗保险费并入统筹基金。补缴时间计算为参保年限,但不计个人账户。补缴费用的时间段内职工发生的医疗费仍按原渠道解决,医疗保险经办机构不予报销。
第八条 困难企业经申请认定后,可按本企业上年度全部职工工资总额的4.5%缴纳城镇职工基本医疗保险费,社会保险经办机构将其全部划入统筹基金,不建个人账户,参保人员可享受统筹基金支付的城镇职工基本医疗保险待遇。
第九条 凡参加我市城镇职工基本医疗保险的人员,均应参加大额医疗保险。
第十条 大额救助金按每人每年84元的标准筹集,其中用人单位和职工个人(含退休、退职人员)各缴纳42元。在职职工按月与基本医疗保险费同时缴纳。年度内办理退休(职)手续的人员,自领取养老金之月起,由单位按每月7元的标准一次性缴足本年度大额救助金。未实行养老金社会化发放的退休(职)人员,其大额救助金由用人单位年初一次性向所在地社会保险经办机构代为缴纳;实行养老金社会化发放的退休(职)人员的大额救助金由社会保险经办机构代为扣缴。
大额救助金筹集标准由市人社局会同市财政局,根据收支情况适时调整。
第十一条 实行城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度。参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家规定退休年龄,办理退休手续时,缴纳基本医疗保险费的最低缴费年限(含视同缴费年限)女满20年、男满25年,方可享受基本医疗保险待遇。符合国家和省有关规定的连续工龄或工作年限,经人社部门认定,视同基本医疗保险缴费年限。除失业人员领取失业救济金期间外,参保人员不得断保。办理退休(职)时,不足缴费年限的,须由用人单位和本人以其退休(职)时的缴费基数为基数(不得低于上年度全省在岗职工平均工资的60%),按规定一次性补缴至最低缴费年限。未按规定一次性补缴的,不享受退休人员医疗保险待遇,终止医疗保险关系。
参加城镇居民基本医疗保险的一般居民,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限按4:1折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限。
第十二条 用人单位关闭、破产的,依照国家有关法律、法规规定,清偿其所欠缴的基本医疗保险费。用人单位合并、分立、转让的,由合并、分立后的单位和受让单位负担其欠缴的基本医疗保险费。
破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按全市上年度退休人员人均医疗费标准,为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费,其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。
第十三条 基本医疗保险费由市及各县(市、区)人社部门负责征缴。其中,市及中央、省属单位和养老保险关系由市社会保险经办机构管理的个体劳动者,以及运河经济开发区所属企业由市人社局负责征缴。大额医疗社会保险费与基本医疗保险费一并征缴。
第二节 城镇职工基本医疗保险基金管理
第十四条 城镇职工基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户基金构成。
个人账户基金:凡按8%的缴费比例缴纳基本医疗保险费的,单位职工和个体劳动者建立个人账户基金,其计入标准如下:参保单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例计入个人账户:职工以本人缴费工资作为计算基数,40岁以下(含40岁)按0.5%计入;41岁及以上按1.4%计入;退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。参保个体劳动者,40岁以下(含40岁)按2.5%计入;41岁及以上按3.4%计入;退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。个人账户基金主要用于参保人员门诊医疗、药店购药和住院后个人负担的费用。
统筹基金:用人单位和个体劳动者缴纳的基本医疗保险费,划入个人账户后的剩余部分为统筹基金,由社会保险经办机构集中管理,用于支付参保人员的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用。
第十五条 城镇职工基本医疗保险统筹基金实行市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂,个人账户和大额医疗社会保险费实行全市统收统支。
第十六条 各县(市、区)的城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市人社局会同市财政局向各县(市、区)下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划和医疗费用支出计划。基金征缴计划根据各县(市、区)已参保人数和扩面计划确定,医疗费用支出计划根据上年度不同群体的平均医疗费水平,适当考虑医疗费增长因素综合确定。各县(市、区)因超额完成扩面征缴计划而导致医疗费超支的合理部分,市人社局、市财政局予以确认;扩面征缴计划未完成的,其医疗费用支出计划相应减少。为做好医疗保险基金征缴和支付管理,建立基金收缴支付管理考核奖惩制度,具体办法由市人社局、市财政局研究制定。
第十七条 建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂制度。开展医疗保险市级统筹前,由审计部门会同人社部门对各县(市、区)医疗保险历年结余基金进行审计,医疗保险历年结余基金是市统筹基金的组成部分,县(市、区)结余基金仍留存当地管理。各县(市、区)确需动用历年结余的,需经市人社局、市财政局批准后方可使用。
各县(市、区)按城镇职工基本医疗保险统筹基金征缴计划的20%上解调剂金。完成基金征缴计划的,医疗费超支的合理部分由市城镇职工基本医疗保险统筹基金予以调剂;未完成基金征缴计划的减收部分和超出医疗费支出计划的增支部分,由各县(市、区)自行筹资解决。各县(市、区)年终累计结余,须全额上解。
第十八条 个人账户资金和大额医疗救助金历年结余部分及今后征缴部分全额上解,所发生的医疗费用由市社会保险经办机构统一支付。
第十九条 社会保险经办机构应当健全基本医疗保险基金、大额救助金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,并单独列账管理。
第二十条 用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人账户资金情况,并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。
第三节 城镇职工医疗保险待遇
第二十一条 城镇职工医疗保险的服务范围和支付标准按我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准(以下简称“三大目录”)及相应的管理办法执行。
第二十二条 城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金支付实行年度最高支付限额制度。参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为50000元,大额医疗救助金最高支付限额为180000元。
基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金年度最高支付限额,由市人社局会同市财政局视基金结余情况适时调整。
第二十三条 城镇职工医疗保险统筹基金支付住院费用,根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,符合医疗保险“三大目录”规定的,纳入医疗保险基金支付范围。在一、二、三级医院发生的住院医疗费用,首次住院起付标准分别为450元、550元、650元,在一个医疗年度内第二次住院(含以后)起付标准降低20%。在起付标准以上,最高支付限额以下部分,主要由基本医疗保险统筹基金支付,但个人仍要按分段累计的方式负担一定比例。
在职人员在一级医院支付范围内的医疗费,个人负担比例如下:1.5000元以下的,个人负担11%;2.5000元以上至10000元以下部分,个人负担9%;3.10000元以上至最高支付限额部分,个人负担6%。
在职人员在二级医院支付范围内的医疗费,个人负担比例如下:1.5000元以下的,个人负担16%;2.5000元以上至10000元以下部分,个人负担11%;3.10000元以上至最高支付限额部分,个人负担9%。
在职人员在三级医院支付范围内的医疗费,其个人负担比例如下:1.5000元以下的,个人负担19%;2.5000元以上至10000元以下部分,个人负担14%;3.10000元以上至最高支付限额部分,个人负担11%。
纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下,退休(职)人员的个人负担比例比在职职工降低5个百分点。
其中,参保患者(含退休、退职人员)首次住院,或从出院之日至再次住院之日超过3个月,一次住院医疗费用在3000元以下的不执行起付标准,执行以下办法:1.1000元以下的,纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,个人负担30%;2.1000元以上至2000元以下的,纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,个人负担25%;3.2000元以上至3000元以下的,纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,个人负担20%。
本条所指“以下”含本数,“以上”不含本数。
基本医疗保险统筹基金起付标准和个人负担比例,由市人社局会同市财政局适时调整。
第二十四条 参保人员患规定的特殊疾病病种就医发生的门诊医疗费用,纳入统筹基金支付范围。特殊疾病病种由市人社局根据我市实际情况确定,并制定管理办法。
第二十五条 参加大额医疗社会保险的人员患病时,医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用,大额医疗救助社会统筹金支付85%。
第二十六条 纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围内住院普通病房床位费最高支付限额:一级医院10元,二级医院15元,三级医院20元。其他病房床位费按《山东省医疗机构收费项目和收费标准》执行。
第二十七条 参保人员因病情确需转往市外住院治疗的,须由当地最高级别的医疗机构提出转院申请,经当地社会保险经办机构批准后方可转外治疗。其转外住院医疗费用符合我市“三大目录”规定范围的,个人先自付10%,余下部分再按本办法规定的待遇标准执行。
第二十八条 参保人员因公外出、法定休假、探亲期间或急诊在非定点医院住院的,应在住院后5个工作日内通知参保地社会保险经办机构备案,经核查属实的,其住院医疗费用符合我市城镇职工基本医疗保险“三大目录”规定范围的,个人先自付10%,余下部分再按本办法规定的待遇标准执行。
第二十九条 参保人员个人在统筹地区内首次参加城镇职工基本医疗保险的,实行6个月的免责期。免责期内,应按规定缴纳医疗保险费,划记个人医疗账户,不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。从连续缴费的第7个月起,享受相应的医疗保险待遇。
连续缴费7个月至12个月的,住院医疗统筹基金支付最高限额为本人当年应缴纳医疗保险费额的3倍;连续缴费13个月至24个月的,住院医疗统筹基金年支付最高限额为本人当年应缴额的6倍;连续缴费25个月至36个月的,住院医疗统筹基金年支付最高限额为本人当年应缴额的9倍;连续缴费三年以上的,享受基本医疗保险规定的待遇。参保前所患疾病在市人社局公布的特殊疾病病种范围的,自参保之日起3年内不享受基本医疗保险特殊疾病待遇。
个体劳动者参加医疗保险后应连续、及时、足额缴纳医疗保险费。缴费中断3个月以上的,视为自动断保,从第4个月第1日起停止享受医疗保险待遇。中断后重新缴费的,应补缴欠缴的医疗保险费,欠费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付,补缴时间可计算为缴费年限。补缴欠费后方可按规定享受基本医疗保险待遇。
第三十条 建立缴费基数与医疗待遇挂钩机制。用人单位及个人平均缴费基数达到上年度全省在岗职工平均工资101%-150%的,统筹基金支付比例提高0.5个百分点;达到151%-200%的,统筹基金支付比例提高1.5个百分点;达到201%-250%的,统筹基金支付比例提高2.5个百分点;达到251%-300%的,统筹基金支付比例提高4个百分点。
统筹基金支付比例最高不得超过100%。
第三章 城镇居民基本医疗保险
第三十一条 基金筹集标准:未成年、成年和老年城镇居民每人每年缴纳医疗保险费数额仍执行市政府《关于印发〈德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(德政发〔2008〕23号)第八条规定的缴纳标准;各类学生(不含托幼机构学龄前儿童,下同)每人每年缴纳20元,按学制一次性缴清在校期间的医疗保险费;残疾等级二级以上(含二级)的城镇居民,每人每年缴纳10元。各类城镇居民医疗保险费仍由原渠道征缴。须财政补助部分由各级财政按规定标准给予补助。
第三十二条 医疗待遇标准:城镇居民的住院和门诊大病医疗待遇,纳入报销范围内的医疗费最高支付限额在市政府《关于印发<德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法>的通知》(德政发〔2008〕23号)规定标准的基础上提高1万元,起付标准、报销比例及门诊大病病种执行市政府《关于完善城镇基本医疗保险政策的通知》(德政字〔2010〕4号)的相关规定。
城镇居民普通门诊医疗统筹实行总额预付制。医疗保险经办机构按照参保学生每人每年20元的标准拨付给学校,用于学生符合规定的普通门诊和无责任人的意外伤害等医疗费用支出,其中大学生的门诊统筹金可参照城镇职工基本医疗保险相关规定,作为个人账户使用;其他城镇居民按照参保居民每人每年30元的标准划拨给门诊统筹定点医疗机构,由定点医疗机构按规定报销参保居民在指定定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用。市医疗保险经办机构负责市辖区定点医疗机构和市属学校普通门诊医疗管理,各县(市、区)医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构和各类学校普通门诊医疗管理,确保拨付的基金专项用于参保居民和学生的门诊医疗保障。
第四章 医疗管理服务
第三十三条 城镇医疗保险实行医疗机构和药店(以下简称定点单位)定点管理。对定点单位实行统一监管、分级负责,推行信用等级制度、定岗医师制度,并实行准入退出竞争机制。
市人社局负责审核全市医疗保险定点单位的定点资格,制定定点单位的监督管理和考核办法,并审定定点单位的准入和退出标准,指导社会保险经办机构同定点单位签订医疗保险管理服务协议。各县(市、区)人力资源社会保障部门负责本辖区内的定点单位的监管。市人社局每年对定点单位进行考评审定,经审定合格的定点单位可以续签医疗管理服务协议,不合格的取消定点资格。
第三十四条 市医疗保险经办机构负责对全市定点单位进行业务管理。
各县(市、区)医疗保险经办机构可根据市医疗保险经办机构的授权,与指定的定点单位签订医疗管理服务协议,并根据医疗管理服务协议,对定点单位的医疗服务质量进行监督检查与考核。
第三十五条 参保人员患病时,可到全市任一定点单位就医购药。住院或特殊疾病门诊治疗时,凭有关证件办理联网结算手续,医疗终结后,不欠缴医疗保险费的,按本办法规定的标准,参保人员与定点单位只结算应由个人负担部分。定点医疗机构垫支的属于统筹基金支付的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用,每月与社会保险经办机构结算。
参保人员使用个人账户资金支付时,在实行社会保障卡后,可自由在全市医疗保险定点单位刷卡结算,其个人账户支付的医疗费用,由市社会保险经办机构每月与定点单位统一结算。
社会保险经办机构与定点单位医疗费用的具体结算办法由市人社局另行制定。
第三十六条 实行预留保证金制度。医疗保险经办机构与定点单位结算医疗费用时,应严格按规定审核,对不符合基本医疗保险支付范围的不予支付。由统筹基金支付的住院或特殊疾病门诊医疗费用符合医疗保险支付规定的,医疗保险经办机构先支付90%,其余10%作为保证金;由统筹基金支付的个人账户部分符合医疗保险支付规定的,先支付98%,其余2%作为保证金。年底根据协议对定点单位执行基本医疗保险政策规定及服务质量考核情况,按规定进行结算。
第五章 奖惩
第三十七条 用人单位应按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费;违反规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。
第三十八条 用人单位有下列行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,给予通报批评,并承担相应责任。(一)将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险基金的;(二)少报、漏报、瞒报职工工资总额的;(三)不如实填报职工年龄、不按规定办理在职转退休手续,而引起医疗费用纠纷的;(四)其他违反医疗保险管理规定的行为。
第三十九条 参保人员有下列行为之一的,除向直接责任人追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,暂停医疗保险待遇,建议用人单位给予行政处分;构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。(一)将本人“医疗卡”转借他人就诊的;(二)用他人“医疗卡”冒名就诊的;(三)开虚假医药费收据、处方,冒领医疗保险基金的;(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查,先诊治后补复式处方,授意医护、售药人员作假的;(五)利用医疗保险基金在定点单位开出药品进行非法倒卖的;(六)不严格遵守医疗保险办事程序,造成医疗费用不能报销而无理取闹的;(七)其他违反医疗保险管理规定的。
第四十条 定点单位及其工作人员有下列行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,对定点单位责令限期整改,拒不整改或整改无效的,取消定点资格;对有关医务人员取消定岗医师资格,并建议用人单位给予其3年内不得晋级晋职的处理;构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。(一)对医疗保险工作领导、配合不力,管理措施不到位,违规行为时有发生,影响医疗保险工作正常进行的;(二)不严格执行基本医疗保险“三大目录”及相应的管理办法,不严格执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格的,乱收费的;(三)不严格执行诊疗规范,推诿病人,随意转诊,放宽出入院标准,滥用大型物理检查设备、重复检查的或挂床住院、多占床位的;(四)不严格执行医疗保险有关政策规定,造成医疗保险基金损失的;(五)不验证诊治和售药,致使人证不符,或为冒名就医者提供方便的;(六)利用工作之便,搭车开(售)药,或与患者联手造假,将基本医疗保险药品目录外药品串换成目录内药品的;(七)按照有关规定某些药品、诊疗项目应单独划价收费而未单独划价收费的;(八)其他违反医疗保险管理规定的行为。
第四十一条 社会保险经办机构及其工作人员,擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳的医疗保险费,擅自更改医疗保险待遇、挪用医疗保险基金的,由人力资源社会保障部门责令改正,并对负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。
第四十二条 建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点单位违反基本医疗保险管理规定,侵害参保人员合法权益的行为进行举报。对涉及基本医疗保险基金的举报案件,一经查实,按追回违规金额的10%对举报人给予奖励,最高不超过5000元;对涉及个人账户的,按不超过50—500元的标准对举报人给予奖励。奖励资金由当地财政统一负担。
第六章 附 则
第四十三条 本办法出台前有关医疗保险政策规定与本办法不一致的,按本办法执行。
第四十四条 本办法由市人社局负责解释。
第四十五条 本办法自印发之日起执行。
